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EN PARTENARIAT TECHNIQUE

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FICHE DE RENSEIGNEMENT DU MEMBRE

NOM: {{ member.nom|default:"" }}

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Raison sociale (Personne Morale): {{ member.raisonsocial|default:"" }}

Date de naissance: {{ member.datenaissance|default:"" }}
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Carte d’identité N°: {{ member.numeroidentite|default:"" }}
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Numéro WATHSAPP: {{ member.numerowhatsapp|default:"" }}

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Ayant droit 3: {{ member.ayantdroit3|default:"" }}
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Personne à prévenir en cas de besoin: {{ member.personneaprevenir|default:"" }}
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Adhesion: 5 000 F

Nombre de parts souscrits {{ member.souscription.unites|intcomma|default:"" }}
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Région: {{ member.province.region.name|default:"" }}

Province: {{ member.province.name|default:"" }}

Mode de paiement: {{ member.souscription.modepaiement|default:"" }}
Reference: {{ member.souscription.referencepaiement|default:"" }}

NB : L’adhésion est volontaire et non remboursable

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Le: {{ member.dateadhesion|default:"" }}

Signature/Cachet

www.apec.bf info@apec.bf +22625410541